ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΧΙΑΣΤΟΣ ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος στο γόνατο είναι ένα από τα σταθεροποιητικά στοιχεία που προστατεύουν την άρθρωση στατικά(μαζί με τους δύο μηνίσκους, τους δύο πλάγιους συνδέσμους και τους υπόλοιπους επικουρικούς συνδέσμους).Ο ρόλος του προσθίου χιαστού είναι να προστατεύει το γόνατο από την πρόσθια ολίσθηση του μηριαίου οστού σε σχέση με την κνήμη και από τις στροφικές ροπές προς τα έξω. Ο σταθεροποιητικός του ρόλος έχει να κάνει με την πορεία των ινών του. Οι ίνες του ΠΧΣ αποτελούνται  από συνδετικό ιστό (90% κολλαγόνο τύπου Ι και 10% κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ) και ενώνουν το εσωτερικό τμήμα του έξω μηριαίου κονδύλου με το εξωτερικό τμήμα του έσω κνημιαίου κονδύλου.

Ο φυσιολογικός ΠΧΣ αποτελείται από δύο δεσμίδες,την πρόσθια έσω (anteromedial budle-AM) και την οπίσθια έξω (posterolateral budle-PL). Ο διαχωρισμός τους στηρίζεται στην κατάφυση τους επάνω στην κνήμη. Οι AM δεσμίδες είναι πιο επιμήκεις σε σχέση με τις PL δεσμίδες. Λόγω της διαφορετικής πρόσφυσης των δύο δεσμίδων επάνω στο κνημιαίο αποτύπωμα του ΠΧΣ έχουν και διαφορετική εμβιομηχανική λειτουργία κατά την κίνηση του γόνατος. Όταν το γόνατο είναι τεντωμένο (σε έκταση) οι ΑΜ δεσμίδες είναι χαλαρές και οι PL δεσμίδες σε τάση. Αντίστοιχα, όταν το γόνατο είναι λυγισμένο 90 μοίρες, τότε οι δύο ίνες περιελίσσονται η μία γύρω από την άλλη,με τις ΑΜ ίνες σε τάση και τις PL σε χάλαση.

Η αυξημένη συχνότητα ρήξης του ΠΧΣ οφείλονται συνήθως στους παρακάτω παράγοντες:

• Ενδογενείς παράγοντες
  1. Αφορούν κυρίως στη σχετική θέση του μηρού και της κνήμης. Όταν τα δύο αυτά οστά αποκλίνουν αρκετά προς τα έσω, ευνοούν τις τάσεις βλαισότητας (δυνάμεις που κινούν μια άρθρωση προς τα έσω) και άρα τον μηχανισμό ρήξης του ΠΧΣ
  2. Στενή μεσοκονδύλια εντομή (το ανατομικό σημείο επάνω στο κνημιαίο πλατό όπου καταλήγουν οι ίνες του ΠΧΣ). Ουσιαστικά ο ΠΧΣ παγιδεύεται στον στενό αυτόν χώρο μεταξύ μηρού και κνήμης. Η κάκωση του ΠΧΣ συμβαίνει συχνότερα με το γόνατο κοντά στην πλήρη έκταση,θέση που προκαλεί πρόσκρουση του ΠΧΣ εντός της μεσοκονδύλιας εντομής
  3. Αυξημένο σωματικό βάρος και λεπτοφυείς ίνες του ΠΧΣ.
  4. Φύλο
     • Οι γυναίκες έχουν φυσιολογικά χαλαρότερες αρθρώσεις σε σχέση με τους άντρες. Ο ρόλος του ΠΧΣ είναι να περιορίζει την υπερβολική πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό. Η κάκωση,επομένως,μπορεί να συμβεί όταν η κίνηση της άρθρωσης υπερβεί τα όρια αντοχής του συνδέσμου.
     • οι ορμονικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο, καθώς τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων κατά την ωορρηξία και κατά την ωχρινοποιητική φάση του καταμήνιου κύκλου αυξάνουν την χαλαρότητα των συνδέσμων.
• Εξωγενείς παράγοντες. Περιλαμβάνουν εμβιομηχανικά (κινητική και κινηματική) και νευρομυϊκά (μυϊκή δύναμη,ισχύς αντοχή,ενεργοποίηση). Οι εξωγενείς παράγοντες τροποποιούνται σε αντίθεση με τους ενδογενείς.
  1. τραυματισμοί σε άθλημα(π.χ. ποδόσφαιρο)
  2. μηχανισμός κάκωσης που σχετίζεται με τη θέση όλου του κάτω άκρου. Πάνω από το 70% του συνόλου των κακώσεων του ΠΧΣ συμβαίνουν με έναν μηχανισμό που δεν περιλαμβάνει σωματική επαφή. Ο μηχανισμός αυτός έχει να κάνει με τη σχετική θέση των οστών του γονάτου(μηρός και κνήμη)τη στιγμή που πρέπει να υποδεχτούν φορτία. Ο μηρός σε προσαγωγή και έσω στροφή δίνει αντανακλαστική έξω στροφή στην κνήμη,για να κρατηθεί η ισορροπία. Αυτή η θέση ονομάζεται δυναμική βλαισότητα και δίνει αυξημένα φορτία στον ΠΧΣ που προκαλούν ρήξη. Ο μηχανισμός κάκωσης του ΠΧΣ ευνοείται και από τις θέσεις των παρακείμενων αρθρώσεων(ισχία και πέλμα). Σε ό,τι αφορά τη λεκάνη, σε αδυναμία των απαγωγών του ισχίου,τα ισχία κατά την υποδοχή των φορτίων κινούνται σε προσαγωγή και έσω στροφή πράγμα που ευνοεί τη δυναμική βλαισότητα του γόνατος. Η έσω στροφή και προσαγωγή των ισχίων,προκαλεί μετακίνηση του γόνατος προς τα έσω,προσαγωγή της κνήμης και πρηνισμό του πέλματος(το πέλμα πατάει περισσότερο προς την εσωτερική του επιφάνεια = πρηνισμός).
  3. η αναλογία δύναμης τετρακεφάλου-δικεφάλου μηριαίου. Όταν για παράδειγμα,η προσγείωση μετά από άλμα  γίνει νε το γόνατο σε ελάχιστη κάμψη, ο τετρακέφαλος ενεργοποιείται σε μεγαλύτερο βαθμό από τους οπίσθιους μηριαίους(κυρίως τον δικέφαλο μηριαίο) με αποτέλεσμα την αυξημένη πρόσθια μετατόπιση της κνήμης. [S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”, 2012]

• αίμαρθρο ή οίδημα με οξεία εμφάνιση
• πόνος έντονος και διαξιφιστικός
• αίσθημα αστάθειας στο γόνατο(φαινόμενο συρταριού)
• χαρακτηριστικός ξηρός ήχος(κρακ ή pop) κατά τη διάρκεια της κάκωσης.
• συνυπάρχει με ρήξη έσω πλαγίου συνδέσμου(συνήθως έπεται) ή/και έσω μηνίσκου(τραυματισμός ατυχούς τριάδας,στον οποίο υπάρχει ρήξη και στους 3 συνδέσμους)

Η διάγνωση γίνεται συνήθως με κλινικές δοκιμασίες-test.Οι πιο γνωστές είναι:

1. η πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία: στη δοκιμασία αυτή,το γόνατο είναι σε κάμψη 90 μοιρών και τα πέλματα καθηλωμένα. Όταν τραβώντας την κνήμη προς τα εμπρός δεν υπάρχει έλεγχος(διακριτό τελικό σημείο),το τεστ θεωρείται θετικό και υποδηλώνει ρήξη ΠΧΣ.
2. το pivot-shift test,στο οποίο εφαρμόζεται έσω στροφή και βλαισότητα στην κνήμη(φέρνοντας το γόνατο από έκταση σε κάμψη). Σε θετική δοκιμασία, το γόνατο αναπηδά αφού προκαλείται μερικό εξάρθρημα του κνημιαίου κονδύλου,λόγω της ρήξης του ΠΧΣ.

Η θεραπεία μετά από ρήξη ΠΧΣ μπορεί να είναι είτε συντηρητική είτε χειρουργική.

Η συντηρητική επιλέγεται συνήθως με βάση τα παρακάτω κριτήρια:

• ηλικία
• επάγγελμα
• επίπεδο αθλητικών δραστηριοτήτων
• η παρουσία κακώσεων συνδέσμων(έσω πλάγιος και έσω μηνίσκος) ή χόνδρων
• βαθμός αστάθειας στο γόνατο
• ύπαρξη άλλων εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην άρθρωση

[S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”, 2012]

Περιλαμβάνει την ακινητοποίηση της άρθρωσης με νάρθηκα κλειδωμένο σε έκταση (και σταδιακά σε κάμψη)και αποσυμφόρησή της με χρήση πατερίτσας. Επιπλέον,φυσικοθεραπεία και πρόγραμμα ανάκτησης του φυσιολογικού εύρους κίνησης της άρθρωσης καθώς και ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης των μυών γύρω από το γόνατο(κυρίως των οπίσθιων μηριαίων και του τετρακεφάλου).Οι ασκήσεις κλειστής αλυσίδας(όταν τα κάτω άκρα είναι ακίνητα) και ασκήσεις ισορροπίας-ιδιοδεκτικότητας μπορούν να αντισταθμίσουν ως έναν βαθμό την αστάθεια της άρθρωσης λόγω ρήξης του ΠΧΣ.

Τα κριτήρια για την επιλογή της συντηρητικής αγωγής είναι:

1. απουσία συλλογής υγρού μέσα στην άρθρωση
2. πλήρες παθητικό (αυτό που γίνεται με βοήθεια) εύρος κίνησης σε σύγκριση με το φυσιολογικό γόνατο
3. max δύναμη εκούσιας σύσπασης τετρακεφάλου ίση με 75% του υγιούς
4. ανοχή στο επιτόπιο άλμα χωρίς πόνο(και απουσία σημαντικής αστάθειας στο γόνατο))απουσία συνοδού συνδεσμικής ή μηνισκικής κάκωσης

[S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”,(p.220),2012]

[Δ.Π.Γιώτης MD,διδακτορική διατριβή πανεπιστήμιο Ιωαννίνων,2014]

Απόλυτες ενδείξεις,για να κάνει κάποιος χειρουργική ανακατασκευή ΠΧΣ είναι:

• πλήρης ρήξη και σημαντική αστάθεια
• συνοδός ρήξη έσω μηνίσκου ή/και έσω πλαγίου συνδέσμου
• κατάσταση της άρθρωσης(πλήρες εύρος κίνησης, ελάχιστο οίδημα και ελάχιστος πόνος)
• αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας

Ο χρόνος στον οποίο θα πραγματοποιηθεί το χειρουργείο του ΠΧΣ φαίνεται να είναι ανεξάρτητος από τη στιγμή της κάκωσης(Shelbourne & Patal,1995).Οι Μayr και συν.(2004) επιβεβαίωσαν την παραπάνω μελέτη καθώς διαπίστωσαν ότι ασθενείς που κάναν χειρουργείο ανακατασκευής ΠΧΣ σε οιδηματώδες και φλεγμαίνον γόνατο ανέπτυξαν μετεγχειρητικά αρθροΐνωση(αναπτύχθηκε ουλώδης και δύσκαμπτος ιστός που εμποδίζει τη φυσιολογική κίνηση).

Η επιλογή μοσχεύματος πλέον γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή:

• είτε από τον επιγονατιδικό τένοντα του τετρακεφάλου
• είτε από τους οπίσθιους μηριαίους(ισχνός και ημιτενοντώδης)

[S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”,(p.220),2012]

[Δ.Π.Γιώτης MD,διδακτορική διατριβή πανεπιστήμιο Ιωαννίνων,2014]

Οι ασθενείς,οι οποίοι χειρουργήθηκαν με επιλογή μοσχεύματος από τον επιγονατιδικό τένοντα, εμφάνιζαν προσθιοπίσθια χαλάρωση του γόνατος καθώς και σημαντική απώλεια κάμψης(λυγίσματος).Από την άλλα, ασθενείς που έκαναν ανακατασκευή ΠΧΣ με μόσχευμα από τους οπίσθιους μηριαίους εμφάνιζαν λιγότερο επιγονατιδομηριαίο κριγμό (αίσθηση ότι τρίβονται τα κόκκαλα μεταξύ τους),λιγότερο πρόσθιο πόνο στο γόνατο και μικρότερο έλλειμμα στην έκταση του γόνατο (Goldblatt et al.2005)

[Δ.Π.Γιώτης MD,διδακτορική διατριβή πανεπιστήμιο Ιωαννίνων,2014]

Η λογική της αποκατάστασης και βασικές αρχές

• Επίτευξη πλήρους εύρους κίνησης και πλήρους υποχώρησης του οιδήματος (πριν και μετά το χειρουργείο)
• πρώιμη φόρτιση του σκέλους και κινησιοθεραπεία,για ανάκτηση της έκτασης(πρώτα με βοήθεια από τον θεραπευτή)
• έλεγχος πόνου και φλεγμονής στην άρθρωση
• πρώιμη έναρξη ασκήσεων ενδυνάμωσης τετρακεφάλου-οπισθίων μηριαίων
• Πρόγραμμα διατάσεων και ενδυνάμωσης σε όλες τις μυϊκές ομάδες του κάτω άκρου
• νευρομυϊκή και ιδιοδεκτική επανεκπαίδευση(ασκήσεις ισορροπίας)

Μετά από χειρουργεία, ο πόνος και το οίδημα είναι συχνά επακόλουθα κι επειδή προκαλούν αντανακλαστική αναστολή της μυϊκής δραστηριότητας και μυϊκή ατροφία πρέπει να ελεγχθούν το συντομότερο δυνατόν με κρυοθεραπεία,ανύψωση του σκέλους και συμπιεστική περίδεση [S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”,(p.219),2012].

Όσο πιο γρήγορα αποκατασταθεί το εύρος κίνησης του γονάτου τόσο πιο σύντομα μπορούμε να ξεκινήσουμε το πρόγραμμα ενδυνάμωσης.

 Συχνά όταν δεν ακολουθείται το πρωτόκολλο αποκατάστασης μετά από ρήξη ΠΧΣ, ο ασθενής συνηθίζει να κρατάει τον νάρθηκα σταθεροποίησης και να φοβάται να πατήσει το πάσχον σκέλος. Οι ειδικοί,ωστόσο,ενθαρρύνουν την πρώιμη φόρτιση και την προσωρινή χρήση του σταθεροποιητικού νάρθηκα διότι:

• κινείται το αρθρικό υγρό για την καλύτερη τροφική του χόνδρου
• υπάρχει απουσία οστεοπενίας (φθοράς στη συνοχή του οστικού ιστού)
• παρατηρείται μείωση της περιεπιγονατιδικής ίνωσης(ανάπτυξη ουλώδους ιστού κάτω από την επιγονατίδα)
• ταχύτερη αποκατάσταση της δύναμης του τετρακεφάλου(κυρίως του έσω πλατέος που τείνει να ατροφεί γρηγορότερα)
• πετυχαίνουμε την ταχύτερη επιστροφή στη δραστηριότητα

[S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”,(p.244),2012]

(M.P. McHugh, T.F.Tyler et al.1998,”Preoperative indicators of motion loss and weakness following anterior cruciate ligament reconstruction)

Το πρόγραμμα άσκησης που ακολουθείται είναι πάντα εξατομικευμένο και εξαρτάται από την αποκατάσταση που έχει προηγηθεί. Η φιλοσοφία είναι να γίνεται σταδιακή ενδυνάμωση τετρακεφάλου(κυρίως έσω πλατέος) και οπίσθιων μηριαίων αφού γίνει σταδιακό ξεκλείδωμα του νάρθηκα στατικό ποδήλατο( κατά τη δεύτερη μετεγχειριτική εβδομάδα,πρόοδος από παλινδρομήσεις στους πλήρεις κύκλους του σκέλους) σομετρικές (στατικές) ασκήσεις για τετρακέφαλο ασκήσεις με λάστιχα για απαγωγούς μικρά καθίσματα (0-30 μοίρες).

ισορροπία στο πάσχον σκέλος και σταδιακή αύξηση της δυσκολίας(ειδική πλατφόρμα ή δίσκος ισρροπίας,ισορροπία με κλειστά και ανοιχτά μάτια,ισορροπία με απόσπαση της προσοχής) σταδιακά καθίσματα και προβολές και τελευταία άλματα και ασκήσεις επιστροφής στο άθλημα. Σταδιακά αυξάνονται οι επαναλήψεις και τα φορτία. Οι ασκήσεις πρέπει να πραγματοποιούνται με σεβασμό στο χειρουργημένο μέλος και λαμβάνοντας υπ’ όψιν την επιλογή αυτομοσχεύματος(με μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων πρέπει να περιμένουμε να επουλωθεί το τραύμα προτού αρχίσουμε ασκήσεις πλήρους εύρους στους μυς αυτούς.

[S.B. Brotzman & R.S.Manske,”Ορθοπαιδική αποκατάσταση στην κλινική πράξη”,2012].