Οσφυαλγία, ισχιαλγία, οσφυοϊσχιαλγία

Τον όρο οσφυαλγία(οσφύς + άλγος) τον χρησιμοποιούμε,για να περιγράψουμε οποιοδήποτε σύμπτωμα πόνου ή ενόχλησης στη μέση. Ως όρος δεν είναι ακριβής,αφού περιγράφει ένα σύμπτωμα πολύ γενικό που δεν μας παρέχει αρκετές πληροφορίες για την παθολογία γύρω από τη δομή αυτή. Η ανατομία και η φυσιολογία της κίνησης αυτής της περιοχής μπορούν να βοηθήσουν στην μελέτη και τη διαφοροδιάγνωση των διαφόρων παθολογιών της.

Λίγα λόγια για τη δομή και την κίνηση της ΟΜΣΣ

Η μέση ή αλλιώς οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από 5 οσφυϊκούς σπονδύλους (Ο1-Ο5).

Οι σπόνδυλοι της οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΟΜ/ΣΣ) παρουσιάζουν λόγω της δομής τους αυξημένη κινητικότητα σε σχέση για παράδειγμα με τη θωρακική,η οποία σταθεροποιείται από τον θωρακικό κλωβό. Αυτό έχει ως συνέπεια να προστατεύονται από τα παθητικά στοιχεία (σύνδεσμοι και αρθρικοί θύλακες και μεσοσπονδύλιοι δίσκοι) καθώς και τα ενεργητικά σταθεροποιητικά στοιχεία (μύες και τένοντες). Αφ’ ενός οι σύνδεσμοι της ΟΜΣΣ προστατεύουν από πολύ ακραίες θέσεις την ΟΜΣΣ και οι μυς από σοβαρούς τραυματισμούς . Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι έχουν τον ρόλο των ”αμορτισέρ” όλων των φορτίων που δέχεται η μέση.

Επιδιμιολογία

Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν βιώσει πόνο έστω ένα επεισόδιο οσφυαλγίας στη ζωή τους. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την ένταση και την έκταση του πόνου. Για παράδειγμα, μπορεί να ξεκινήσει από ένα απλό πιάσιμο των μυών,το οποίο μπορεί να περάσει με μια εντριβή ή με κάποιο μυοχαλαρωτικό χάπι,αλλά μπορεί να ξεκινήσει και με ένα επεισόδιο lumbago. Με τον όρο αυτό εννοούμε ένα οξύ επεισόδιο οσφυαλγίας που παρουσιάζεται ξαφνικά (π.χ. από ένα απλό σκύψιμο) και χαρακτηρίζεται από έντονο μυϊκό σπασμό των παρακείμενων μυών (συνήθως του τετράγωνου οσφυϊκού μυ) αδυναμία κίνησης και οξύ πόνο τοπικά στην περιοχή της μέσης. Το γεγονός ότι πολλές φορές δεν γνωρίζουμε την αιτία ενός επεισοδίου οσφυαλγίας καθιστά δύσκολη και την επιλογή συγκεκριμένου μοτίβου θεραπείας. Το ιστορικό,η διαφοροδιάγνωση και η χρήση μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μπορούν να καθοδηγήσουν καλύτερα τη θεραπεία.

Το παράδοξο είναι πως πολλοί άνθρωποι με οσφυαλγία δεν αναζητούν αμέσως ιατρική βοήθεια. Οι γυναίκες και ασθενείς που έχουνε ιστορικό πόνου στη μέση αναζητούν συνήθως ιατρική βοήθεια (Ferreira ML, Machado G et al. :”Factors defining care-seeking in low back pain—a meta-analysis of population based surveys”; Eur J Pain 2010).Το 84% του δυτικού πληθυσμού φέρεται να υποφέρει από πόνους στην κατώτερη οσφυϊκή. Στο  24% υπάρχει χρόνιος πόνος στη μέση,ενώ ένα 11-13% του πληθυσμού αυτού συναντά μια πιο μόνιμη δυσκολία στην κίνηση [Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4.” European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain”. Eur Spine J 2006; 15 (suppl 2): S192–30].

Όλες οι ηλικιακές ομάδες μπορεί να εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο πόνου στη μέση πράγμα που έρχεται σε αντίθεση με την ιδέα ότι τα παιδιά και οι έφηβοι δεν είναι πιθανό να εμφανίσουν επεισόδια οσφυαλγίας. Έρευνες [Jeffries L. et al.” Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine (Phila Pa 1976) 2007] ωστόσο,έδειξαν ότι η συχνότητα του πόνου στη μέση στους εφήβους ήτανε ίδια με αυτή των ενηλίκων,με λιγότερες επιπτώσεις βέβαια στην ποιότητα ζωής τους.

Γιατί είναι τόσο συχνοί οι τραυματισμοί στην ΟΜΣΣ

1) ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΡΓΟΝΟΜΙΑΣ

Πολλές επιχειρήσεις δεν φροντίζουν να υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός για την καλύτερη μεταφορά των φορτίων και το εργατικό δυναμικό είναι δυσανάλογο του έργου που πρέπει να παραχθεί. Το αποτέλεσμα είναι τραυματισμοί στη μέση,οι οποίοι με τον καιρό λειτουργούν συσσωρευτικά για τον εργαζόμενο και προκαλούν ανεπιστρεπτί φθορές στη δομή αυτή.

2) ΕΝΤΟΝΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΟΤΗΤΑ

Ο σύγχρονος άνθρωπος έχει να αντιμετωπίσει μία απαιτητική καθημερινότητα, όπου πρέπει να είναι αποδοτικός σε πολλούς τομείς(εργασία, οικογένεια, σπίτι).Η έλλειψη άσκησης, η καθιστική ζωή σε συνδυασμό με την επαναλαμβανόμενη άρση βάρους δυσανάλογου των δυνατοτήτων μας, προκαλεί προβλήματα στη δομή αυτή.

3) ΚΑΘΙΣΤΙΚΗ ΖΩΗ ΚΑΙ ΕΛΛΕΙΨΗ ΤΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ

4) ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗ ΑΡΣΗ ΒΑΡΩΝ

Η τοποθέτηση του σώματός μας κατά την άρση βάρους καθορίζει το μέγεθος του τραυματισμού ή και την απουσία του. Γενικότερα οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι(ΜΣΔ) είναι φτιαγμένοι , για να δέχονται φορτία προς όλες τις κατευθύνσεις(F. Balague; A. Manion et al.,”Non-specific low back pain”,Lancet 2012)

1. κάθετη φόρτιση(όρθια στάση)
2. κάμψη εμπρός
3. έκταση πίσω
4. πλάγια κάμψη
5. κάμψη και στροφή ΣΣ

Η ΔΙΑΦΟΡΟΔΙAΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΗ ΜΕΣΗ

Ο πόνος στην ΟΜΣΣ είναι απλώς ένα γενικό σύμπτωμα. Για τον λόγο αυτόν χρειάστηκε να τον κατατάξουμε, αρχικά, ανάλογα με την ΔΙΑΡΚΕΙΑ σε 3 στάδια:

• οξύ (οι πρώτες 48ώρες μέχρι και 3εβδομάδες)
• υποξύ (3 εβδομάδες έως 6μήνες)
• χρόνιο(>6μήνες)

και ανάλογα με το αν  γνωρίζουμε ή δεν γνωρίζουμε τα ακριβή αίτια που τον προκαλούν. Οι περισσότεροι ασθενείς (70%) έχουν πόνο στη μέση μη συγκεκριμένης αιτιολογίας (ιδιοπαθής).Η γενική πρόγνωση είναι καλή και οι περισσότεροι ασθενείς με ιδιοπαθή πόνο στη μέση αναρρώνουν  μέσα σε λίγες εβδομάδες. Ο πόνος στη μέση,ωστόσο,είναι ένα πρόβλημα με κυμαινόμενα συμπτώματα. Η πλειοψηφία των ασθενών με πόνο στη μέση έχουν βιώσει μία οξεία επιδείνωση των συμπτωμάτων. Γι’ αυτό και έχουν την τάση να υποτροπιάζουν οι ασθενείς με χρόνιο πόνο στη μέση (M. Middelkoop; Rubinstein et al.” Exercise therapy for chronic non-specific low-back pain, Elsevier 2010)

Ένα 27% των ασθενών μπορεί να έχει πόνο στη μέση από μηχανικά αίτια :

• ορθοστασία ή παρατεταμένη καθιστική θέση(κακή στάση σώματος)
• λανθασμένη άρση βάρους(μη εργονομική θέση)
• υπέρχρηση
• τροχαίο
• αθλήματα και πλημμελής προπόνηση(πχ στο ποδόσφαιρο)

Η δισκοπάθεια (εκφυλισμός του μεσοσπονδυλίου δίσκου) είναι συχνό επακόλουθο και πολλοί ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα και στο κάτω άκρο, όταν πιέζεται κάποια νευρική ρίζα(Ο1-Ι1).Η άμεση πίεση μιας νευρικής ρίζας από κήλη ΜΣΔ προκαλεί φλεγμονή στο νεύρο και σε όλη την έκτασή του(διαταραχές αισθητικότητας και κίνησης εκεί όπου το νεύρο δίνει πληροφορία). Όταν συνυπάρχει και φλεγμονή στο ισχιακό νεύρο τότε η πάθηση ονομάζεται ισχιαλγία και όταν συνυπάρχουν πόνος στη μέση και στην έκταση του ισχιακού νεύρου (βλ. εικόνα 3),τότε λέγεται οσφυοϊσχιαλγία (K. Dahm, K.G.Brurberg et al. “Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica”, Cohrane library 2010).

Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν τον λεγόμενο αναφερόμενο πόνο,κατά τον οποίο ο ασθενής εμφανίζεται να πονάει σε περιοχή ετερόκλιτη με το σημείο που νοσεί (μπορεί να έχει πρόβλημα ψηλά στη μέση και να πονάει στην περιοχή του γλουτού, των ιερολαγονίων αρθρώσεων ή δίπλα από τον κόκκυγα). Αυτό οφείλεται στη νευρική κατανομή και στα σημεία πυροδότησης πόνου (trigger points) των μυών που έχουν “πιαστεί” ή σε κάποιον αντανακλαστικό σπλαχνικό πόνο(π.χ. στα νεφρά).

Άλλα αίτια πόνου στη μέση είναι η σπονδυλική στένωση (εκφυλισμός των ΜΣΔ και των σπονδυλικών αρθρώσεων),κατάγματα σπονδυλικής στήλης(σπονδυλόλυση), σπονδυλολίσθηση,όγκοι και ρευματικά αυτοάνοσα νοσήματα(πχ αγκυλοποιητική σπονδυλαρθίτιδα,ρευματοειδής αρθρίτιδα, έρπητας ζωστήρας).

Συμπερασματικά, ένα λεπτομερές κλινικό ιστορικό,η αξιολόγηση του ασθενούς, η εφαρμογή συγκεκριμένων test (τεστ ανύψωσης του κάτω άκρου),καθώς και η αξιοποίηση των απεικονιστικών μεθόδων (μαγνητική τομογραφία, απλή ακτινογραφία) μπορεί να οδηγήσει τον επαγγελματία υγείας στη σωστότερη διάγνωση (M. Middelkoop;Rubinstein et al.” Exercise therapy for chronic non-specific low-back pain, Elsevier 2010)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ

Οξύ στάδιο

Η λήψη ιστορικού και η λεπτομερής κλινική εξέταση είναι πολύ σημαντικό να γίνονται σε πρώτη φάση. Οι ασθενείς συνήθως παραπονιούνται ότι ξυπνούν το πρωί έντονο πόνο και ένα πιάσιμο των μυών της μέσης ή ότι αναπαράγεται μετά από μια μικρή κίνηση,όπως λίγο σκύψιμο ή σήκωμα μικρού βάρους. Οι ασθενείς,επίσης,μπορεί να υιοθετήσουν μια παθολογική στάση σώματος,στην οποία γέρνουν τον κορμό τους απ’ την αντίθετη πλευρά, ώστε να μην πιέζεται η νευρική ρίζα που δίνει πόνο και συμπτώματα στα κάτω άκρα. Η στάση αυτή προκαλεί αλλαγές στα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης και το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία ανταλγικής σκολίωσης,η οποία είναι υπεύθυνη για πόνους σε άλλα σημεία του σώματος (π.χ. στην πλάτη),ανισοσκελία και κατ’ επέκταση διαταραχές στη φυσιολογική βάδιση. Το στάδιο αυτό είναι και το πιο κρίσιμο γιατί πρέπει να αποκλειστούν οι σοβαρότερες παθολογίες (π.χ. κάποιο κάταγμα σπονδύλου τραυματικής αιτιολογίας ή λόγω οστεοπόρωσης,έλλειψη αισθητικότητας στα άκρα,διαταραχές στην ούρηση (σύνδρομο ιππουρίδας),καρκίνος,αυτοάνοσα νοσήματα (αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα) ή κάποια μολυσματική ασθένεια (F. Balague; A. Manion et al.,”Non-specific low back pain”,Lancet 2012).

Είναι καλό να καθησυχάσουμε τον ασθενή και να τον αποθαρρύνουμε να μένει στο κρεβάτι όλη την ημέρα. Αντιθέτως,αυτό που χρειάζεται είναι να παραμείνει δραστήριος (όσο το επιτρέπει η κατάσταση) και αν κριθεί απαραίτητο,να πάρει  αναλγητικά ή/και μυοχαλαρωτικά χάπια (Μ. Van Middelkoop; S. Rubinstein et al.,”Exercise therapy for chronic low back pain”,2010; K. Dahm, K.G.Brurberg et al. “Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica”, Cohrane library 2010). Η χρήση θερμών επιθεμάτων,το μασάζ και η κινητοποίηση των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης καθώς και ένα πρόγραμμα ήπιας άσκησης μπορεί ν ανακουφίσει ως ένα βαθμό τα συμπτώματα πόνου και δυσκινησίας (“Noninvasive Treatments for Acute, Subacute and Chronic Low- Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians” A. Qaseem, T. Wilt et al.,2017). Aν οι ασθενείς στο στάδιο αυτό έχουν αντιδράσει θετικά στη θεραπεία και έχει μειωθεί ο πόνος με ξεκούραση παυσίπονα κλπ,τότε σε 4-6 εβδομάδες επανέρχονται (Hancock, M.J.; Maher, C.G.; Latimer, J. Spinal manipulative therapy for acute low back pain: A clinicalperspective, 2008). Ωστόσο,χρειάζεται προσοχή να μην δίνονται ασκησιολόγια με έντονες διατάσεις γιατί αυτό μπορεί να επιδεινώσει τους ήδη τεταμένους μυς της οσφύος.

ΧΡΟΝΙΟ ΣΤΑΔΙΟ

Στο στάδιο αυτό, η φαρμακευτική αγωγή (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη,οπιοειδή κά)μπορεί να βοηθήσει μερικώς στην ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η θεραπευτική άσκηση έχει βρεθεί ότι μπορεί να είναι σχετικά αποτελεσματική. Ειδικότερα,οι ασκήσεις McKenzie έχουν ευεργετικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την αποκατάσταση της έκτασης της σπονδυλικής στήλης και την ανακούφιση κάπως από τα συμπτώματα δισκοπάθειας. Ασκήσεις σταθεροποίησης των μυών του κορμού και της μέσης (τετράγωνος οσφυϊκός, εγκάρσιος κοιλιακός, λαγονοψοΐτης κλπ)έχει βρεθεί ότι έχουν ευεργετικά αποτελέσματα στο  στάδιο αυτό (“A systematic review of the effects of exercise and physical activity on Non-Specific chronic low-back pain”,R. Gordon;S. Bloxham;2016).

Ο βελονισμός έχει αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά τη διαχείρισητου πόνου. Το αποτέλεσμά του λειτουργεί αθροιστικά οπότε με τον καιρό μειώνονται τα συμπτώματα του πόνου και επανέρχεται η λειτουργικότητα της περιοχής. Τα αποτελέσματα δεν είναι μόνιμα και πρέπει να συνδυαστεί και με άλλες μορφές θεραπείας (“Chronic low-back pain: evaluation and management”; Allen R.Last & K. Hulbert ,2009).

H κινητοποίηση της ΣΣ μπορεί να δώσει ένα καλό αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας, ανακούφιση από τα συμπτώματα πόνου και βελτίωση της ψυχολογίας του ασθενούς.

Χαμηλόσυχνα laser,βοηθήματα υποστήριξης της μέσης(ζώνες, kinesiotape) TENS αναλγησίας, προλοθεραπεία, υπέρηχα, διαθερμίες, έλξεις ΟΜΣΣ έχουν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα (“Chronic low-back pain: evaluation and management”; Allen R.Last and K. Hulbert ,2009).

ΟΙ  ΕΝΕΣΕΙΣ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΩΝΩΔΩΝ

Οι επισκληρίδιες ενέσεις κορτικοστεροειδών ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων μπορεί ενδεχομένως να βοηθήσει τους ασθενείς με συμπτώματα ισχιαλγίας, οι οποίοι βλέπουν μια μικρή βελτίωση μέχρι και 3 μήνες μετά την ένεση. Στους ασθενείς χωρίς συμπτώματα ισχιαλγίας ή με στένωση σπονδυλικών αρθρώσεων είναι λιγότερο αποτελεσματικές (“Chronic low-back pain: evaluation and management”; Allen R.Last and K. Hulbert ,2009).

ΠΟΙΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

• Όταν οι συντηρητικές μέθοδοι αποτυγχάνουν (για τουλάχιστον ένα χρόνο) 
• όταν τα συμπτώματα επιδεινώνονται όποια μέθοδο και να ακολουθήσουμε(δεν πιάνουν ούτε τα φάρμακα ούτε οι φυσικοθεραπείες και οι πόνοι είναι παρόντες σε κάθε κίνηση)
• όταν είναι περίπτωση που ανήκει στις ”κόκκινες σημαίες”(red flags)
• περιπτώσεις οστεοπορωτικών ή τραυματικών καταγμάτων ΣΣ επικίνδυνων για τον νωτιαίο μυελό
• σύνδρομο ιππουρίδος (διαταραχές σε ούρηση και αφόδευση,σεξουαλική λειτουργία)
• κίνδυνος παράλυσης του ισχιακού

Σε γενικές γραμμές,η αξιολόγηση και επαναξιολόγηση του ασθενούς,η αξιοποίηση των απεικονιστικών μεθόδων(MRI,CT,απλή ακτινογραφία) και η συνεργασία με τον ορθοπαιδικό ή/και τον νευροχειρουργό μπορεί να βοηθήσει στο να προλάβουμε οποιαδήποτε δυσάρεστη εξέλιξη.

 Συμπερασματικά,θα μπορούσαμε να πούμε ότι η τήρηση της εργονομίας,η παροχή αναρρωτικών αδειών,όπου χρειάζεται, η κίνηση και άσκηση σε βαθμό που θα βελτιώσουν την κατάσταση  και η συνεχής αξιολόγηση και επαναξιολόγηση από τον θεράποντα γιατρό και φυσικοθεραπευτή θα δώσουν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα και τη σωστότερη θεραπεία για τον ασθενή.