Μηνισκοπάθεια

Μηνισκοπάθεια είναι ο όρος που καλύπτει όλη την παθολογία σχετικά με τη φθορά και τους τραυματισμούς των δύο μηνίσκων του γονάτου. Οι μηνίσκοι,επειδή καλούνται να απορροφήσουν όλα τα φορτία της κίνησης από τον άνω κορμό,υφίστανται συχνά εκφυλιστικές αλλοιώσεις αλλά και τραυματισμούς (ρήξεις)που προκαλούν έντονο πόνο κι διαταραχές στην κίνηση όλης της άρθρωσης. 

Η ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΩΝ ΜΗΝΙΣΚΩΝ

Οι μηνίσκοι είναι δύο ινοχόνδρινες δομές μηνοειδούς σχήματος (σαν μισοφέγγαρο). Αποτελούνται από ίνες κολλαγόνου (συνδετικός ιστός) και επενδύουν επάνω στην κοίλη επιφάνεια της κνήμης που ονομάζεται κνημιαίο πλατό. Είναι δύο,ένας από την εξωτερική επιφάνεια (έξω μηνίσκος)και ένας από την εσωτερική επιφάνεια (έσω μηνίσκος).

Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΜΗΝΙΣΚΩΝ

Οι κυριότερες λειτουργίες των μηνίσκων είναι:

• η μεταφορά και απορρόφηση των φορτίων που δέχεται το γόνατο κατά την κίνηση. Η μεταβίβαση των φορτίων είναι μεγαλύτερη από τα οπίσθια τμήματα των μηνίσκων (οπίσθια κέρατα)πράγμα που εξαρτάται από τον βαθμό κάμψης του γόνατος (50% των φορτίων με γόνατο σε πλήρη έκταση και 85% των φορτίων με γόνατο σε 90 μοίρες κάμψη).
• Έχουν στηρικτική δράση,καθώς συνδέονται μεταξύ τους με συνδέσμους και συνεργάζονται και με τους χιαστούς και πλάγιους συνδέσμους βοηθώντας το γόνατο να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της κίνησης (περισσότερη σταθεροποιητική δράση έχει το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου)
• Αυξάνει την επιφάνεια επαφής μεταξύ μηρού και κνήμης,με αποτέλεσμα να ελαττώνει το stress/μονάδα επιφάνειας απορροφώντας τις δονήσεις του γόνατος και προστατεύοντας τους χόνδρους μηρού και κνήμης από τις τριβές.
• Με τις κινήσεις των μηνίσκων (ο έξω είναι περισσότερο κινητικός από τον έσω κατανέμεται καλύτερα το αρθρικό υγρό που βοηθάει στην τροφική και λίπανση της άρθρωσης.

 [J. Vaquero & F. Forriol;” Meniscus tear surgery and meniscus replacement”;Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2016;6 (1):71-89]

Ο έξω και ο έσω μηνίσκος τρέφονται από την έξω και την έσω αρτηρία του γονάτου (αντίστοιχα). Η αγγείωση αφορά μόνο το 30% της περιφέρειας του μηνίσκου. Γενικά,στερείται αγγείωσης,καθώς τρέφεται κυρίως από το αρθρικό υγρό. Αυτό μπορεί να καθυστερήσει το βαθμό επούλωσης του μηνίσκου.

Η νεύρωση έχει μάλλον ιδιοδεκτική λειτουργία (αφορά στην αντίληψη της θέσης μιας άρθρωσης στον χώρο)ανάλογα με τη θέση της άρθρωσης. Οι κινήσεις των μηνίσκων ελέγχονται δυναμικά (δηλαδή από τους μυς). Ο έξω μηνίσκος από τον τένοντα του ιγνυακού,ενώ ο έσω από την κατάφυση* του ημιϋμενώδους μυ,ο οποίος έλκει τον μηνίσκο προς τα πίσω κατά την κάμψη του γονάτου,για να μην συνθλίβεται ο μηνίσκος μεταξύ μηρού και κνήμης.  [J. Vaquero & F. Forriol;” Meniscus tear surgery and meniscus replacement”;Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2016;6 (1):71-89]

* κατάφυση: το τελικό σημείο πρόσφυσης ενός μυ πάνω στην άρθρωση που κινεί.

ΑΙΤΙΑ ΡΗΞΗΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

Η ρήξη του ενός από τους δύο μηνίσκους γίνεται αιφνίδια και εξαρτάται από τον μηχανισμό κάκωσης.

Ο μηχανισμός κάκωσης του έξω μηνίσκου αφορά κυρίως τραυματικά αίτια (π.χ. κλωτσιά στο σημείο που βρίσκεται ο έξω μηνίσκος,πέσιμο με το γόνατο σε μια σκληρή επιφάνεια).Ο μηχανισμός κάκωσης του έσω μηνίσκου, από την άλλη, οφείλεται σε συμπιεστικές δυνάμεις συνδυασμένες με στροφή της κνήμης προς τα έσω , λυγισμένο γόνατο  και το πέλμα σταθερό στο έδαφος. Είναι συνηθέστεροι οι τραυματισμοί του έσω μηνίσκου και ειδικότερα των οπίσθιων κεράτων του, επειδή δέχεται τα περισσότερα φορτία και είναι λιγότερο κινητός σε σχέση με τον έξω μηνίσκο.

Τα τελευταία χρόνια, μέσω MRI scan (μαγνητικής απεικόνισης),έχει διαπιστωθεί η ρήξη ρίζας του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου (meniscal root tear),στην οποία μέρος του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου υφίσταται ρήξη. Η ρήξη μπορεί να είναι μερική και να μην δίνει έντονες ενοχλήσεις. Ωστόσο,αν δεν διαπιστωθεί έγκαιρα, αποκολλάται τμήμα του μηνίσκου και ορισμένες φορές αναδιπλώνεται (δίκην λαβής κάδου) πράγμα που μπορεί να μπλοκάρει την κίνηση του γονάτου (μπλοκ της άρθρωσης όταν ο ασθενής πάει να τεντώσει το γόνατο). Αυτό συμβαίνει γιατί έχει αποκολληθεί κομμάτι του μηνίσκου και εγκλωβίζεται ανάμεσα στον μηριαίο και στον κνημιαίο κόνδυλο, οπότε κατά την κίνηση δίνει μια αίσθηση μαγκώματος. Σε περίπτωση που δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα,μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στην εμβιομηχανική (ο τρόπος που υποδέχεται τα φορτία) του γονάτου και του ποδιού,στον εκφυλισμό των αρθρικών χόνδρων και σταδιακά σε αρθρίτιδα. (Meniscal root tear: a silent epidemic”;M. E. Cinque, J. Chahla et al. 2018)[Englund M, Roemer FW et al. (2012) Meniscus pathology, osteoarthritis and the treatment controversy. Nat Rev Rheumatol 8(7):412–419]

Οι ρήξεις των μηνίσκων ταξινομούνται σε οξείες (τραυματικές) και σε εκφυλιστικές.

Οι οξείες/τραυματικές ρήξεις υφίστανται συνήθως μετά από τραυματισμό σε αθλητική δραστηριότητα όπως το ποδόσφαιρο,το ράγκμπι,το μπάσκετ,το σκι κά. Επίσης, μπορεί να είναι αποτέλεσμα κάποιας απότομης άρσης βάρους, πεσίματος ή συνδυαστικά με κάκωση άλλου συνδέσμου (ρήξη προσθίου χιαστού).

Άλλος μηχανισμός κάκωσης μπορεί να είναι η υπερέκταση (υπερβολικό απότομο τέντωμα του γονάτου)σε ένα τροχαίο ή εργατικό ατύχημα ή η υπέρκαμψη (στίβος),το παρατεταμένο γονάτισμα,η απότομη έγερση από βαθύ κάθισμα με λανθασμένο τρόπο (τα δύο γόνατα είναι στραμμένα προς τα έσω).

Οι εκφυλιστικές ρήξεις είναι συνηθέστερες σε άτομα της τρίτης ηλικίας. Με την πάροδο των χρόνων,οι μηνίσκοι χάνουν την ελαστικότητα τους με αποτέλεσμα να υφίστανται ρήξεις βλεννώδους μορφής. Ωστόσο, εκφυλιστική ρήξη μπορεί να πάθει και ένα νεαρό ενήλικο άτομο,το οποίο επιβαρύνει τα γόνατά του με τη συνεχή άρση υπερβολικού βάρους. Τα λεγόμενα αίτια υπέρχρησης είτε σε μια απαιτητική χειρωνακτική εργασία(π.χ. μάστορες,αποθηκάριοι,αχθοφόροι κλπ) είτε στην καθημερινότητα(π.χ. νοικοκυρές,η καθιστική ζωή) μπορούν να δημιουργήσουν συνθήκες σταδιακής εκφύλισης της σύστασης των μηνίσκων.

Παράγοντες που επηρεάζουν το βαθμό και το είδος της κάκωσης των μηνίσκων είναι:

• Το βάρος (τα υπέρβαρα άτομα έχουν περισσότερες πιθανότητες για εκφυλιστικές αλλοιώσεις των μηνίσκων)
• η ανατομία του γονάτου. Για παράδειγμα,η βλαισογονία (όταν η γωνία που σχηματίζει o μηρός με την κνήμη αποκλίνει πολύ προς τα έσω) είναι προδιαθεσικός παράγοντας ρήξης του έσω μηνίσκου.
• η ηλικία: στους πιο ηλικιωμένους και σε ενήλικες άνω των 40 ετών εμφανίζονται εκφυλιστικές (βλεννώδεις)αλλοιώσεις των μηνίσκων.
• το φύλο: στις γυναίκες που έχουν πιο χαλαρές αρθρώσεις από τους άντρες και εξ αιτίας ορμονικών αλλαγών που επηρεάζουν τη σύνθεση κολλαγόνου (εμμηνόπαυση) οι ρήξεις μηνίσκων είναι συχνότερες
• η κληρονομικότητα
• το είδος του αθλήματος(σκι,μπάσκετ,ράγκμπι,χορεύτριες του λάτιν που έχουν την τάση να ”κλειδώνουν” σε έκταση τα γόνατά τους,cross-fit  κά.)
• το είδος εργασίας (ορθοστασία,παρατεταμένη καθιστική θέση,εργασία με παρατεταμένο γονάτισμα κα)

ΕΙΔΗ ΡΗΞΕΩΝ ΜΗΝΙΣΚΟΥ

1. Κάθετες/επιμήκεις ρήξεις(συνδυάζονται με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου)
2. δίκην ”λαβής κάδου”
3. Λοξές  δίκην “μύτης παπαγάλου” (προκαλούν μπλοκάρισμα στην άρθρωση)
4. Οριζόντιες (εμφανίζονται σε ηλικιωμένους και συνδυάζονται με μηνισκικές κύστες)
5. Ακτινωτές
6. περίπλοκες/συνδυαστικές
7. εκφυλιστικές 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συνήθη συμπτώματα που αναφέρουν οι ασθενείς είναι: 

1. ενδοαρθρικός πόνος στην έσω ή έξω πλευρά, η οποία επιδεινώνεται στο βαθύ κάθισμα ή στην κάμψη του γονάτου.
2. Oίδημα
3. δυσκαμψία 
4. αδυναμία έκτασης του γονάτου (αίσθηση μαγκώματος)ή κατά την κίνηση αισθάνονται ένα “κλικ” μέσα στην άρθρωση που συνοδεύεται από πόνο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πορεία της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος/τύπο ρήξης του μηνίσκου,τις μηχανικές επιπτώσεις στο πόδι (π.χ. να μαγκώνει το γόνατο),το μέγεθος του τραυματισμού,την ηλικία και τον σωματότυπο του ασθενούς. Το περιφερικό τμήμα του μηνίσκου που αιματώνεται έχει και την ικανότητα αυτοΐασης. Τα σημεία που δεν αιματώνονται δύσκολα επουλώνονται. Η αξιοποίηση της MRI σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ασθενούς,μπορούν να καθορίσουν την πορεία της θεραπείας. Σε οξείς τραυματισμούς ή χρόνια εκφυλιστική ρήξη, όπου υπάρχει δυσκολία στην κίνηση,υγρό στην άρθρωση,πόνος και δυσκαμψία η θεραπεία μπορεί να είναι:

η συντηρητική οπότε χρησιμοποιούνται:

• μερική αποφόρτιση του σκέλους (χρήση πατερίτσας)
• παγοθεραπεία
• ανάρροπη θέση (τοποθέτηση του πάσχοντος σκέλους ψηλότερα από το επίπεδο της καρδιάς
• ελαστική περίδεση
• φυσικοθεραπεία/κινησιοθεραπεία για αποκατάσταση της κινητικότητας στο γόνατο
• άσκηση
• μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα(ΜΣΑΦ) και αναλγητικά 
• θεραπεία PRP(Platelet-rich-plasma):έγχυση πλάσματος πλούσιο σε αιμοπετάλια και αυξητικούς παράγοντες στην άρθρωση με σκοπό την επούλωση του τραυματισμού χόνδρων,μυών, τενόντων και συνδέσμων.

Στην περίπτωση που αποτύχει η συντηρητική θεραπεία και συνυπάρχει και άλλη παθολογία (π.χ. ρήξη χιαστού συνδέσμου, χονδροπάθεια)και ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς επιλέγεται η αρθροσκόπηση. 

Η Αρθροσκόπηση είναι μια σχετικά νέα μέθοδος,κατά την οποία γίνονται δύο ή τρεις  μικρές οπές στο έξω και έσω μεσάρθριο διάστημα του γονάτου και με τη χρήση του αρθροσκόπιου (ένα εργαλείο με κάμερα στην άκρη του)ο χειρουργός εισχωρεί στην άρθρωση και μπορεί να δει τον βαθμό, το σημείο και την έκταση της ρήξης,ώστε να επιλέξει τι θα κάνει.

• Αν υπάρχει ρήξη στο περιφερικό τμήμα του μηνίσκου(σε νέα άτομα <35 ετών), γίνεται προσπάθεια συρραφής του μηνίσκου
• Αν υπάρχει αποσπαστική ρήξη ρίζας οπισθίου κέρατος μηνίσκου,τότε γίνεται συρραφή και σταθεροποίηση με ένα button (κουμπί).

Αν η ρήξη είναι κεντρικότερα του μηνίσκου και υπάρχει καταστροφή μεγάλου μέρους του μηνίσκου,τότε γίνεται μερική μηνισκεκτομή,δηλαδή αφαίρεση του τμήματος που υπέστη ρήξη.

Η επέμβαση διαρκεί από 40 λεπτά (μερική μηνισκεκτομή)μέχρι 90 λεπτά (συρραφή μηνίσκου).Ο χρόνος αποθεραπείας εξαρτάται από το είδος ρήξης και την κατάσταση της άρθρωσης προεγχειριτικά οπότε κυμαίνεται από 1-4 μήνες . [J. Vaquero & F. Forriol;” Meniscus tear surgery and meniscus replacement”;Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2016;6 (1):71-89] [Beaufils P., Becker R. et al. “Focusing on results after meniscus surgery”, knee surgery, sports, traumatology, arthroscopy 23(3-7)2015] 

Η φυσικοθεραπεία και η άμεση κινησιοθεραπεία και ενδυνάμωση των μυών που υποστηρίζουν την άρθρωση έχουν καθοριστικό ρόλο στην διάρκεια του αποτελέσματος της αποκατάστασης. Σε ό,τι αφορά στην άσκηση,επιλέγονται ασκήσεις για ενδυνάμωση του τετρακεφάλου, διάταση και ενδυνάμωση των οπίσθιων μηριαίων,ενδυνάμωση και διάταση προσαγωγών/απαγωγών καθώς και ενδυνάμωση και διάταση των μυών της γάμπας. Η ενδυνάμωση των υγιών μελών (κορμός,χέρια κλπ)παίζει σημαντικό ρόλο τόσο στη γρήγορη αποκατάσταση όσο και στην ψυχολογία του ασθενούς [Ahn J.H., Jeong H. J. et al. “Comparison between conservative treatment and arthroscopic pull-out repair of the medial meniscus root tear and analysis of prognostic factors for the determination of repair indication”; Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 135(9), 1265–1276),2015]. 

Σταδιακά γίνονται τα ημι-καθίσματα και στατικό ποδήλατο χωρίς αντίσταση με ψηλά τη σέλα),για κίνηση του αρθρικού υγρού και ενδυνάμωση των μυών του γόνατος συνολικά (όχι μόνο του τετρακεφάλου!)